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    <title>健康调查简表SF-36</title>
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  </head>
  
  <body> 
	<div style="margin:20px 20px 0px 200px; text-align:center"><h2>健康调查简表SF-36</h2></div>
	
	<div id="patient" style="margin:20px 20px 0px 200px; border: dashed 1px  #777">

		<form action="PatientFormEdit" method="post">
			<div class="doc">
				<div>1、总体来讲，您的健康状况是：</div>
				<div class="doc"><span>
				<s:radio name="b122" value="%{blankList[0].intValue}" list='#{1:"①非常好", 2:"②很好",3:"③好",4:"④一般",5:"⑤差"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
				</span></div>
			</div>
			                   
			<div class="doc">
				<div>2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：</div>
				<div class="doc"><span>
				<s:radio name="b123" value="%{blankList[1].intValue}" list='#{1:"①比1年前好多了", 2:"②比1年前好一些",3:"③跟1年前差不多",4:"④比1年前差一些",5:"⑤比1年前差多了"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
				</span></div>
				<div style="margin:8px 0px 10px 0px">
				（权重或得分依次为1，2，3，4和5）
				</div>
			</div>
			
			
			<div class="doc"><b>健康和日常活动</b></div>
			<div class="doc">
				<div>3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b124"  value="%{blankList[3].intValue}" list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。
					</div>
				</div>
					
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b125"  value="%{blankList[4].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（3）手提日用品。如买菜、购物等：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b126" value="%{blankList[5].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（4）上几层楼梯：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b127" value="%{blankList[6].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（5）上一层楼梯：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b128"  value="%{blankList[7].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（6）弯腰、屈膝、下蹲：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b129" value="%{blankList[8].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（7）步行1500米以上的路程：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b130" value="%{blankList[9].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（8）步行1000米的路程：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b131" value="%{blankList[10].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（9）步行100米的路程：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b132" value="%{blankList[11].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（10）自己洗澡、穿衣：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b133" value="%{blankList[12].intValue}"  list='#{1:"①限制很大", 2:"②有些限制",3:"③毫无限制"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
			 </div>      
	
			<div class="doc">
				<div>4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（1）减少了工作或其他活动时间：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b134" value="%{blankList[13].intValue}"  list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2；下同）
					</div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b135" value="%{blankList[14].intValue}" list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（3）想要干的工作或活动种类受到限制：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b136" value="%{blankList[15].intValue}"   list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b137" value="%{blankList[16].intValue}"  list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
			</div>
			
			<div class="doc">
				<div>5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（1）减少了工作或活动时间：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b138" value="%{blankList[17].intValue}"  list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2；下同）
					</div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b139" value="%{blankList[18].intValue}"  list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（3）干事情不如平时仔细：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b140" value="%{blankList[19].intValue}"  list='#{1:"①是  ", 2:"②不是"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
				</div>
			</div>
			
			<div class="doc">
				<div>6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b141" value="%{blankList[20].intValue}"  list='#{1:"①完全没有影响", 2:"②有一点影响", 3:"③中等影响", 4:"④影响很大", 5:"⑤影响非常大"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
				</span></div>
				<div class="doc">
				（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
				</div>
			</div>
			
			<div class="doc">
				<div>7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b142" value="%{blankList[21].intValue}" list='#{1:"①完全没有疼痛", 2:"②有一点疼痛", 3:"③中等疼痛", 4:"④严重疼痛", 5:"⑤很严重疼痛"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
				</span></div>
				<div class="doc">
				（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）
				</div>
			</div>
			
			<div class="doc">
				<div>8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b143" value="%{blankList[22].intValue}" list='#{1:"①完全没有影响", 2:"②有一点影响", 3:"③中等影响", 4:"④影响很大", 5:"⑤影响非常大"}' cssClass="choiceRadio"/>                      
				</span></div>
				<div class="doc">
				（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）
				</div>
			</div>	             
			
			<div class="doc"><b>您的感觉</b></div>
			<div class="doc">
				<div>9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（1）您觉得生活充实：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b144" value="%{blankList[23].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>
					
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（2）您是一个敏感的人：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b145" value="%{blankList[24].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>
				             
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b146"  value="%{blankList[25].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（4）您的心理很平静：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b147"  value="%{blankList[26].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（5）您做事精力充沛：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b148"  value="%{blankList[27].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（5）您做事精力充沛：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b149"  value="%{blankList[28].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>

				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（6）您的情绪低落：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b150"  value="%{blankList[29].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（7）您觉得筋疲力尽：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b151"  value="%{blankList[30].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（8）您是个快乐的人：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b152" value="%{blankList[31].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>

				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（9）您感觉厌烦：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b153"  value="%{blankList[32].intValue}" list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
					</div>
				</div>
			</div>

			<div class="doc">
				<div>10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b154" value="%{blankList[33].intValue}"  list='#{1:"①所有的时间", 2:"②大部分时间",3:"③比较多时间", 4:"④一部分时间", 5:"⑤小部分时间", 6:"⑥没有这种感觉"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
				</span></div>
				<div class="doc">
				（权重或得分依次为1，2，3，4，5, 6） 
				</div>
			</div>
			
			<div class="doc"><b>总体健康情况</b></div>
			<div class="doc">
				<div>11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（1）我好象比别人容易生病：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b155"  value="%{blankList[34].intValue}" list='#{1:"①绝对正确", 2:"②大部分正确",3:"③不能肯定", 4:"④大部分错误", 5:"⑤绝对错误"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
					</div>
				</div>
					            
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（2）我跟周围人一样健康：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b156"  value="%{blankList[35].intValue}" list='#{1:"①绝对正确", 2:"②大部分正确",3:"③不能肯定", 4:"④大部分错误", 5:"⑤绝对错误"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>
				
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（3）我认为我的健康状况在变坏：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b157"  value="%{blankList[36].intValue}" list='#{1:"①绝对正确", 2:"②大部分正确",3:"③不能肯定", 4:"④大部分错误", 5:"⑤绝对错误"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
					</div>
				</div>
				<div class="doc" style="padding-left:10px">
					（4）我的健康状况非常好：
					<div class="doc" style="padding-left:10px"><span>
					<s:radio name="b158"  value="%{blankList[37].intValue}" list='#{1:"①绝对正确", 2:"②大部分正确",3:"③不能肯定", 4:"④大部分错误", 5:"⑤绝对错误"}' cssClass="choiceRadio"/>                 
					</span></div>
					<div class="doc">
					（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
					</div>
				</div>
			</div>
		</form>
	</div>
  </body>
</html>
